問診表

問診表を事前にご用意いただけますと、来院時のご記入時間や当方のセッティング等、
診療・施術までの流れをいっそうスムーズに行うことができます。(来院されてのご記入も承っております)
※ご自身の症状がどれにあてはまるか等、不明な点はスタッフまでお気軽にお問い合わせ下さい。

◆pdf・・・印刷・ご記入のうえ、来院時にご提出ください。

◆Excel・・・内容をご入力のうえ、印刷をお持ちいただくか、こちらまで送付願います。

診察・薬・保険診療がご希望で来院の方

→Aの問診表とBの問診表を記入してください。

PDFデータ

PDF 問診表A PDF 問診表B

Excelデータ

Excel 問診表A Excel 問診表B

介護保険申請・訪問介護をご希望の方

→Bの問診表とCの問診表を記入してください。

PDFデータ

PDF 問診表B PDF 問診表C

Excelデータ

Excel 問診表B Excel 問診表C

ビタミンラボ・プラセンタ療法で来院の方

→Bの問診表とEの問診表を記入してください。

PDFデータ

PDF 問診表B PDF 問診表E

Excelデータ

Excel 問診表B Excel 問診表E

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